Blocco simpatico questionario

Presso Casa di Cura Paideia facciamo blocchi simpatici per ansia sociale, rossore e sudorazione eccessiva

Recapiti

Nome

Cognome

Data di nascita

Indirizzo

CAP e città

Telefono o cellulare

Posta elettronica

Professione

Parente

Lunghezza / Peso

	Sì	No
Fumatore
Droghi

	Giornaliero	settimanale	raramente	mai
Alcol

Il tuo problema maggiore

Paura e ansia

	No	Poco	Molto	Da morire
Paura del pubblico
Paura dell'umiliazione
Evitare nei situazioni sociali
Evitare del sguardo
Paura dei scrutatori

	No	Poco	Molto	Moltissimo
Sono depresso

Sintomi fisici

Terapie anteriori

Psico/ipnoterapia

Farmaci

Betabloccanti

SSRI

Calmanti

Ci dica tutto