Värdering före ESB

Kontaktinformation

Förnamn

Efternamn

Födelsedatum

Address

Postnummer och ort

Telefonnummer

e-mail

Yrke

Närmaste anhörig

längd/vikt

	Ja	Nej
Rökning
Knark

	Dagligen	Varje vecka	Sällan	Ej
Alkohol

Problem, vartill du önskar mest hjälp

Rädsla och undvikelse

	Sällan	Lite grann	Mycket	Fruktansvärt
Rampfeber
Rädsla för ödmjukelse
Social rädsla eller undvikelse
Undvikelse av ögonkontakt
Rädsla att bli observerad

	Sällan	Lite grann	Mycket	Fruktansvärt
Jag är deprimerad

Kroppsliga symtom

	Sällan	Lite grann	Mycket	Fruktansvärt
Handsvett
Huvud- eller ansiktsvett
Svett på ryggen eller i fötterna
Underarmsvett
Hjärtklappning
Rodnad
Darrning av händer eller ljud

Kryssa före detta vård

Psyko- eller hypnoterapi

Läkemedel

Betablockare

SSRI

Lugnande

Berätta själv noggrannare, berätta också var har du hittat oss