Esitieto / Seurantalomake

Yhteystiedot

Etunimi

Sukunimi

Syntymäaika

Osoite

Postinumero ja paikkakunta

Puhelinnumero

Sähköposti

Ammatti

Omainen

Pituus / Paino

	Kyllä	Ei
Tupakointi
Huumeet

	Päivittäin	Viikottain	Harvoin	Ei
Alkoholi

Ongelma, johon haluan eniten apua!

Pelko ja välttely

	En yleensä	Vähän	Kovasti	Hirveästi
Jännitän esiintymistä
Pelkään nöyryytystä
Pelkään tai vältän sosiaalisia tilanteita
Vältän katsekontaktia
Pelkään toisten tarkkailevan minua

	En yleensä	Vähän	Pahasti	Sietämättömästi
Olen masentunut

Kehon oireet

	Ei yleensä	Vähän	Pahasti	Sietämättömästi
Punastun
Pääni hikoaa
Käteni hikoavat
Kainaloni hikoavat
Sydämeni jyskyttää
Änkytän, en saa sanaa suustani
Vapisen tai ääneni värisee

Ruksaa aikaisempi hoito

Psyko tai hypnoterapia

Lääkehoito

Betasalpaaja

SSRI

Rauhoittava

Kerro vielä tarkemmin itse, kerro myös mistä sait tiedon meistä