交感神経遮断術　モニタリングフォーム

ご注意：フォームは一度だけ送信してください。また、フォームを送信されますと、患者様からの実質的な手術のお申込みと判断し、詳細をご了承いただいた上で速やかに実際の手術の手配に入っております。
近日中に手術をご希望の場合のみご送信くださいますよう、ご協力をお願いいたします。